Domanda di rilascio di un'omologazione per
l'immissione sul mercato di un prodotto fitosanitario
In virtù delle basi legali seguenti:
-	articolo 160 della legge federale del 29 aprile 1998 sull’agricoltura (legge sull’agricoltura, LAgr; RS 910.1);
-	ordinanza del 12 maggio 2010 concernente l'immissione sul mercato di prodotti fitosanitari (ordinanza sui prodotti fitosanitari, OPF; RS 916.161);
- 	ordinanza del 18 maggio 2005 concernente la riduzione dei rischi nell’utilizzazione di determinate sostanze, preparati e oggetti particolarmente pericolosi (ordinanza sulla riduzione dei rischi inerenti ai prodotti chimici, ORRPChim; RS 814.81)

Domanda pervenuta in data	
Campo da compilare a cura del 
Servizio d'omologazione PF	
Osservazioni Servizio d'omologazione PF	
Campo da compilare a cura del 
Servizio d'omologazione PF	

1 Identità del prodotto 	
1.1 Nome commerciale
     	
1.2 Campo d'applicazione
	
1.3 Precisazioni per la caratterizzazione di macro e microrganismi1
	
1.4 Tipo di formulazione
     	1.5 Codice della formulazione
     	

2 Coordinate del richiedente	
Nome della ditta		     	
Indirizzo	     	
Telefono / fax / e-mail	     	
Persona di contatto	     	

3 Principi attivi contenuti nel prodotto	
3.1 Principio attivo 1	
Principio attivo	     	
Tenore	     	
3.2 Principio attivo 2	
Principio attivo	     	
Tenore2	     	
3.2 Principio attivo 33	
Principio attivo	     	
Tenore2	     	
3.2 Principio attivo 43	
Principio attivo	     	
Tenore2	     	

4 Tipo di domanda	
 A 2.4: 	Prodotto identico a un prodotto di riferimento già autorizzato. Il titolare dell'autorizzazione del prodotto di riferimento ha dato il proprio consenso. 
 A 2.5: 	Trasferimento dell'autorizzazione. Il titolare del nuovo prodotto autorizzato ha dato il proprio consenso.
 D:	Permesso di vendita (giusta l'art. 43 OPF). Il titolare dell'autorizzazione del prodotto di riferimento ha dato il proprio consenso.	

5 Eventuali precisazioni od osservazioni concernenti la domanda	

     	

Luogo e data	Timbro e firma del richiedente

     	

Allegato 1
Dichiarazione di consenso per domande del tipo A 2.4 (autorizzazione con consenso) o D (permesso di vendita)	
Dati sul prodotto di riferimento	
Nome commerciale 	 	     	
Numero W		     	
Titolare dell'autorizzazione	      	

Da compilare a cura del titolare dell'autorizzazione del prodotto di riferimento
Dichiariamo che i suddetti prodotti provengono dallo stesso fabbricante e sono identici. Acconsentiamo inoltre a che la documentazione inoltrata, concernente il suddetto prodotto di riferimento, venga utilizzata per la valutazione del prodotto     .
I dati confidenziali (soprattutto la composizione e i dati sul fabbricante) devono rimanere tali per il richiedente:	   sì	  no

Luogo e data	Timbro e firma del titolare dell'autorizzazione del prodotto di riferimento
     

Da compilare a cura del richiedente
Dichiariamo di acquistare il prodotto      tramite il titolare dell'autorizzazione del prodotto di riferimento o dallo stesso fabbricante.
Prendiamo atto dell'obbligo di comunicare immediatamente al Servizio d'omologazione PF qualsiasi modifica, presentando la necessaria documentazione.

Luogo e data	Timbro e firma del richiedente
     

Allegato 2
Dichiarazione di consenso per domande del tipo A 2.5 (trasferimento dell'autorizzazione)	
Dati sul nuovo prodotto autorizzato	
Nome commerciale 	 	     	
Numero W		     	
Titolare dell'autorizzazione	      	

Da compilare a cura del titolare dell'autorizzazione del nuovo prodotto autorizzato
Dichiariamo di trasferire l'autorizzazione per il suddetto prodotto fitosanitario alla ditta
     .
Il nuovo titolare dell'autorizzazione acconsente al mantenimento della nostra vecchia autorizzazione:
 sì	  no
Se sì, dichiariamo che i prodotti provengono dallo stesso fabbricante e sono identici.
Rinunciamo alla nostra attuale autorizzazione a trasferimento avvenuto:		
 sì	  no
Se sì, alla revoca dell'autorizzazione necessitiamo di un termine per l'immissione sul mercato delle scorte esistenti (art. 31 cpv. 2 OPF):	
 sì	  no	
Luogo e data	Timbro e firma del titolare dell'autorizzazione
 del nuovo prodotto autorizzato
     

Da compilare a cura del richiedente per il trasferimento dell'autorizzazione
Dichiariamo di riprendere l'autorizzazione per il suddetto prodotto      dalla ditta      .
La ditta      può continuare a utilizzare la vecchia autorizzazione come autorizzazione A 2.4 per il nostro prodotto:	
 sì		  no
Dichiariamo che il prodotto proviene dallo stesso fabbricante ed è identico.
Prendiamo atto dell'obbligo di comunicare immediatamente al Servizio d'omologazione PF qualsiasi modifica, presentando la necessaria documentazione.	
Luogo e data	Timbro e firma del richiedente