Demande d’autorisation pour la mise en circulation d’un produit phytosanitaire
Base légale :
-	art. 160 de la loi fédérale du 29 avril 1998 sur l’agriculture (loi sur l’agriculture, LAgr ; RS 910.1);
-	ordonnance du 12 mai 2010 sur la mise en circulation des produits phytosanitaires (ordonnance sur les produits phytosanitaires, OPPh ; RS 916.161);
-	ordonnance du 18 mai 2005 sur la réduction des risques liés à l’utilisation de substances, de préparations et d’objets particulièrement dangereux (ordonnance sur la réduction des risques liés aux produits chimiques, ORRChim ; RS 814.81).

Réception de la demande :	
A remplir par le service d’homologation PPh	
Remarques du service d’homologation PPh	
A remplir par le service d’homologation PPh	

1 Identité du produit 	
1.1 Nom commercial :
     	
1.2 Champ d’application:
	
1.3 Précisions concernant la caractérisation des macro-organismes et des micro-organismes1 :
	
1.4 Type de formulation :
     	1.5 Code de formulation :
     	

2 Adresse du demandeur	
Nom de l’entreprise :		     	
Adresse :	     	
Téléphone / fax / e-mail :	     	
Nom de la personne à contacter :	     	

3 Substance(s) active(s) contenue(s) dans le produit phytosanitaire	
3.1 Substance active 1	
Substance active :	     	
Teneur :	     
	
3.2 Substance active 2
	
Substance active :	     	
Teneur2 :	     	
3.2 Substance active 33	
Substance active :	     	
Teneur2 :	     	
3.2 Substance active 43	
Substance active :	     	
Teneur2 :	     	

4 Type de demande
	
 A 2.4: 	Produit qui est identique à un produit de référence déjà au bénéfice d’une autorisation. L’accord du détenteur de l’autorisation du produit de référence est joint au dossier. 
 A 2.5: 	Transfert d’autorisation. L’accord du détenteur actuel de l’autorisation du produit est joint au dossier.
 D:	Permission de vente (selon l’art. 43 OPPh). L’accord du détenteur de l’autorisation du produit de référence est joint au dossier.	

5 Le cas échéant, précisions ou remarques concernant la demande	

     	

Lieu et date :	Timbre et signature du demandeur :

     	

Annexe 1 :
Déclaration d’accord pour le type de demande A 2.4 (autorisation avec accord) ou D (permission de vente)	
Données concernant le produit de référence :	
Nom commercial du produit de référence :	 	     	
Numéro W du produit de référence :			     	
Détenteur de l’autorisation du produit de référence :	     	

A remplir par le détenteur de l’autorisation du produit de référence :
Par la présente, nous confirmons que les produits phytosanitaires proviennent du même fabricant et qu’ils sont identiques. En outre, nous acceptons que les documents relatifs au produit de référence précité puissent être utilisés pour l’appréciation du produit      .
Les données confidentielles (notamment la composition et les indications portant sur le fabricant) doivent être considérées comme confidentielles vis-à-vis de l’entreprise requérante :		  oui		  non

Lieu et date :	Timbre et signature du détenteur de l’autorisation du produit de référence :
     

A remplir par le demandeur :
Par la présente, nous confirmons que nous obtenons le produit       du détenteur de l’autorisation du produit de référence ou du même fabricant.
Nous prenons acte que nous avons l’obligation de communiquer sans délai toute modification au service d’homologation des produits phytosanitaires et de lui remettre toute pièce justificative requise. 

Lieu et date :	Timbre et signature du demandeur :
     

Annexe 2 :
Déclaration d’accord pour le type de demande A 2.5 (transfert d’autorisation)	
Données sur le produit actuellement autorisé :	
Nom commercial du produit actuellement autorisé :	     	
Numéro W du produit actuellement autorisé :		     	
Détenteur actuel de l’autorisation du produit :	     	

A remplir par le détenteur actuel de l’autorisation du produit :
Nous confirmons par la présente le transfert de l’autorisation du produit phytosanitaire susmentionné à l’entreprise      .
Notre autorisation actuelle reste valable, avec l’accord du nouveau détenteur de l’autorisation :	  oui	  non
Si oui, nous confirmons par la présente que les produits proviennent du même fabricant et qu’ils sont identiques.
Nous renonçons à notre autorisation actuelle dès que le transfert aura eu lieu :		  oui	  non
Si oui, nous avons besoin d’un délai pour l’écoulement des stocks lors de la révocation de l’autorisation (art. 31, al. 2, OPPh) :		  oui	  non	
Lieu et date :	Timbre et signature du détenteur actuel
de l’autorisation du produit :
     

A remplir par le demandeur reprenant l’autorisation :
Nous confirmons par la présente que nous reprenons l’autorisation pour le produit       à l’entreprise      .
Nous confirmons par la présente que l’entreprise       peut conserver son autorisation actuelle portant sur notre produit en tant qu’autorisation A 2.4 :	  oui		  non
Nous confirmons par la présente qu’il s’agit d’un produit identique provenant du même fabricant.
Nous prenons acte que nous avons l’obligation de communiquer sans délai toute modification au service d’homologation des produits phytosanitaires et de lui remettre toute pièce justificative requise. 	
Lieu et date :	Timbre et signature du demandeur :