Gesuch um Erteilung einer Zulassung für das
Inverkehrbringen eines Pflanzenschutzmittels
gestützt auf:
-	Art. 160 des Bundesgesetzes vom 29. April 1998 über die Landwirtschaft (Landwirtschaftsgesetz, LwG, SR 910.1);
-	Verordnung vom 12. Mai 2010 über das Inverkehrbringen von Pflanzenschutzmitteln (Pflanzenschutzmittel-Verordnung / PSMV, SR 916.161);
-	Verordnung vom 18. Mai 2005 zur Reduktion von Risiken beim Umgang mit bestimmten besonders gefährlichen Stoffen, Zubereitungen und Gegenständen (Chemikalien-Risikoreduktions-Verordnung / ChemRRV, SR 814.81)

Eingang Gesuch:	
Durch Zulassungsstelle PSM auszufüllen	
Bemerkungen Zulassungsstelle PSM	
Durch Zulassungsstelle PSM auszufüllen	

1 Identität des Produktes 	
1.1 Handelsname:
     	
1.2 Anwendungsbereich:
	
1.3 Präzisierungen zur Charakterisierung von Makro- und Mikroorganismen1:
	
1.4 Formulierungstyp:
     	1.5 Formulierungscode:
     	

2 Adresse der Gesuchstellerin	
Name der Firma:		     	
Adresse:	     	
Telefon / Fax / E-Mail:	     	
Name der Kontaktperson:	     	

3 Enthaltene(r) Wirkstoff(e)	
3.1 Wirkstoff 1	
Wirkstoff:	     	
Gehalt:	     	
3.2 Wirkstoff 2	
Wirkstoff:	     	
Gehalt2:	     	
3.2 Wirkstoff 33	
Wirkstoff:	     	
Gehalt2:	     	
3.2 Wirkstoff 43	
Wirkstoff:	     	
Gehalt2:	     	

4 Gesuchstyp	
 A 2.4: 	Produkt, das identisch zu einem bereits bewilligten Referenzprodukt ist. Die Einwilligung der Bewilligungsinhaberin des Referenzproduktes liegt vor. 
 A 2.5: 	Bewilligungsübertragung. Die Einwilligung der Bewilligungsinhaberin des aktuell bewilligten Produktes liegt vor.
 D:	Verkaufserlaubnis (gem. Art. 43 PSMV). Die Einwilligung der Bewilligungsinhaberin des Referenzproduktes liegt vor.	

5 Allfällige Präzisierungen oder Bemerkungen zum Gesuch	

     	

Ort und Datum:	Stempel und Unterschrift der Gesuchstellerin:

     	

Anhang 1:
Einverständniserklärung zum Gesuchstyp A 2.4 (Bewilligung mit Einverständnis) oder D (Verkaufserlaubnis)	
Angaben zum Referenzprodukt:	
Handelsname des Referenzproduktes:	 	     	
W-Nummer des Referenzproduktes:		     	
Bewilligungsinhaberin des Referenzproduktes:	      	

Durch die Bewilligungsinhaberin des Referenzproduktes auszufüllen:
Wir bestätigen hiermit, dass die Pflanzenschutzmittel vom selben Hersteller stammen und identisch sind. Zudem willigen wir ein, dass die zum oben genannten Referenzprodukt eingereichten Unterlagen für die Beurteilung des Produktes       verwendet werden dürfen.
Die vertraulichen Daten (insbesondere Zusammensetzung und Herstellerangaben) müssen gegenüber der Gesuchstellerin vertraulich bleiben:		  ja		  nein

Ort und Datum:	Stempel und Unterschrift der Bewilligungsinhaberin des Referenzproduktes:
     

Durch die Gesuchstellerin auszufüllen:
Wir bestätigen hiermit, dass wir das Produkt       über die Bewilligungsinhaberin des Referenzproduktes bzw. beim selben Hersteller beziehen.
Wir nehmen zur Kenntnis, dass wir verpflichtet sind, der Zulassungsstelle Pflanzenschutzmittel jegliche Änderungen unter Beilage der notwendigen Unterlagen unverzüglich mitzuteilen.

Ort und Datum:	Stempel und Unterschrift der Gesuchstellerin:
     

Anhang 2:
Einverständniserklärung zum Gesuchstyp A 2.5 (Bewilligungsübertragung)	
Angaben zum aktuell bewilligten Produkt:	
Handelsname des aktuell bewilligten Produktes:	 	     	
W-Nummer des aktuell bewilligten Produktes:		     	
Bewilligungsinhaberin des aktuell bewilligten Produktes:	      	

Durch die Bewilligungsinhaberin des aktuell bewilligten Produktes auszufüllen:
Wir bestätigen hiermit die Übertragung der Bewilligung für das oben genannte Pflanzenschutzmittel an die Firma
     .
Unsere bisherige Bewilligung bleibt mit Einverständnis der neuen Bewilligungsinhaberin bestehen:	  ja	  nein
Falls ja, bestätigen wir hiermit, dass die Produkte vom selben Hersteller stammen und identisch sind.
Wir verzichten auf unsere bisherige Bewilligung sobald die Übertragung erfolgt ist:		  ja	  nein
Falls ja, benötigen wir beim Bewilligungswiderruf eine Ausverkaufsfrist (Art. 31 Abs. 2 PSMV):	  ja	  nein	
Ort und Datum:	Stempel und Unterschrift der Bewilligungsinhaberin
des aktuell bewilligten Produktes:
     

Durch die Gesuchstellerin für die Übernahme der Bewilligung auszufüllen:
Wir bestätigen hiermit, dass wir die Bewilligung für das Produkt       von der Firma       übernehmen.
Wir bestätigen hiermit, dass die Firma       ihre bisherige Bewilligung als A 2.4 Bewilligung zu unserem Produkt beibehalten kann:	  ja		  nein
Wir bestätigen hiermit, dass es sich um das identische Produkt mit dem gleichen Hersteller handelt.
Wir nehmen zur Kenntnis, dass wir verpflichtet sind, der Zulassungsstelle Pflanzenschutzmittel jegliche Änderungen unter Beilage der notwendigen Unterlagen unverzüglich mitzuteilen.	
Ort und Datum:	Stempel und Unterschrift der Gesuchstellerin: